Ada kes yg client nak claim, tapi tak boleh... kenapa yer?

Kenapa Tak Boleh Nak Claim ??

“Insuran dengan Takaful sama jer penipu!!…Insuran dan Takaful agen masa nak jual punya le bagus, masa nak claim macam-macam hal, SUSAH!”.

Kenyataan negatif ini sering saya dengar apabila saya memperkenalkan diri saya, yang saya sebagai agen PruBSN Takaful pada awal pembabitan saya.

Tapi, Alamdulillah, sekarang senario telah berubah sedikit, apabila orang ramai nampaknya semakin positif dan ingin mengambil tahu perkara-perkara yang berkaitan dengan insuran atau takaful ini.

Pada pengalaman dan pengamatan saya, memang tidak dinafikan ada kejadian di mana client tak boleh nak buat claim dan sebagainya. Dan mereka merasakan ditipu seterusnya menghapus kepercayaan mereka terhadap insuran/takaful.

Jadi, di sini izinkan saya berkongsi kepada kepada anda mengenai perkara-perkara yang menjadikan anda tidak mendapat claim dari syarikat Takaful.

Antara Sebab Utama adalah…

1. Policy Lapsed

Policy lapsed ini bermaksud, polisi TIDAK berkuatkuasa akibat daripada tiada bayaran dibuat kepada akaun takaful tersebut. Sekiranya perkara ini berlaku, syarikat takaful tidak akan membayar segala claim yang dibuat. Perkara ini semua orang tahu. Jadi, jangan sampai polisi anda lapsed. Perkara ini sering berlaku kerana tabiat kita yang mengambil mudah keperluan untuk membayar premium pada masa yang telah ditetapkan. Diingatkan sekali lagi JANGAN Biarkan POLISI anda LAPSED. Seperkara lagi, kalau policy dah LAPSED, dan anda hidupkan balik, kena tunggu 30 hari grace period semula. Dan kalau ler anda sakit dan perlukan rawatan (kecuali kemalangan)…pada masa grace period,  memang TIDAK BOLEH nak claim. Ini memang selalu terjadi terutama kepada client-client yang bayar pakai cash. Mereka mungkin sangka premium untuk bulan tu sudah dibayar, rupany belum dibayar, akhirnya policy lapsed. Bila hidupkan balik, kena tunggu 30 hari baru boleh berkuatkuasa semula. Ia menyusahkan anda kalau jadi apa2 pada masa tersebut. Jadi, pastikan jangan sampai polisi anda lapsed!

2. Manfaat TIDAK ADA Di dalam Polisi

Ramai yang bertanggapan bahawa apabila mereka ada Takaful, mereka dengar agen cakap, “Semua Cover”… dan mereka akan ingat segala musibah akan dicover oleh policy yang mereka beli sedangkan mereka sendiri tidak pernah membaca dan menyemak secara details. Akan tetapi, sebaliknya apabila musibah berlaku, ia tak dilindungi dan syarikat takaful tidak mahu bayar, client terus marah dan menuduh insurance penipu atau agent penipu. Tapi, tanggungjawab client juga untuk mengetahui apa yang ada dalam jadual policy.

Sebagai contoh, rata-rata policy yang dimiliki orang orang ramai sekarang ini terdiri daripada Insurance Hayat termasuklah manfaat penyakit kritikal dan simpanan. Apabila ditanya mengenai Medical Card…mereka dengan penuh yakin, “Saya dah ada”….tapi, apabila diminta untuk menunjukkan medical card, mereka kata, semuanya ada dalam policy. Jadi saya nak beri tips kepada pembaca sekalian. Policy yang ada manfaat medical card, mesti disertakan dengan “MEDICAL CARD” seperti ini :

Jadi, kalau agent kata masuk hospital kita boleh claim BIL HOSPITAL (bukan Hospital Benefit, elaun masuk wad)…minta dia tunjukkan di mana medical cardnya. Kalau tiada medical card, maknanya memang tiada manfaat Medical Card dalam policy anda, dan yang paling menyedihkan, apabila anda mendapatkan rawatan di Hospital Pakar, anda perlu membayar semua bil tersebut dengan sendiri. Tidak boleh claim.

Tidak dinafikan ada policy yang membayar kos rawatan tapi tiada medical card, tapi, anda perlu membayar dulu semua bil hospital tersebut dan kemudian buat claim semula kepada syarikat. Kalau bil 3-4 ribu mungkin kita boleh pakai credit card, kalau dah sampai 30-40 ribu?..berapa keping credit card kita nak pakai?….bayangkan…lepas tu pulak, nak claim kena buat sendiri. Medical report kena dapatkan sendiri, lepas tu pergi ke syarikat insurance, untuk buat claim, lepas seminggu follow up, ada dokumen yang tak lengkap, pegi semula ke syarikat insurance dan dapatkan semula dokumen yang tak lengkap….sanggup ke anda sebagai client buat semua itu. Mungkin sanggup sebab dah keluar duit dan nak claim, ada masa ke?….kalau ada Medical Card, semua perkara tersebut tidak perlu dilakukan, bayaran bil terus ke hospital, dan sampai rumah, anda tunggu sahaja cek Elaun Hospital, Elaun ICU atau Elaun Bedah sekiranya ada pembedahan yang akan dihantar oleh agent. Senang, mudah dan tak pening kepala.

Jadi kesimpulannya, tak de manfaat dalam polisi memang tak boleh nak claim.

3. Pengecualian (Exclusion)

Pengecualian ini terdapat 2 bahagian.

A. Pengecualian Umum (General Exclusion)

Pengecualian yang dikenakan oleh semua orang yang ambil polisi sama ada lelaki, atau perempuan, sihat atau sakit. Contoh, pengecualian tuntutan akibat apa-apa yang berkaitan dengan bersalin, ibu mengandung, keguguran bayi, komplikasi akibat mengandung dan sebagainya…(kecuali polisi tersebut memang ada perlindungan khas seperti Takaful Puteri dari PRUBSN Takaful).

B. Pengecualian Khusus (Specific Exclusion)

Pengecualian jenis ini adalah dikenakan oleh individu tertentu yang biasanya telah mengidap penyakit tersebut sebelum mengambil polisi insurance/takaful atau dinamakan “Pre-Existing Condition”

Contoh, individu tersebut telah menjalani rawatan membuang ketumbuhan (cyst) pada bahagian tumbuh beliau dan apabila beliau mengambil polisi, ada kemungkinan apa-apa penyakit yang berlaku akibat cyst sama ada secara langsung atau tidak, tidak akan dilindungi. Sedangkan, bagi individu yang sihat semasa mereka mengambil polisi dan penyakit itu berlaku selepas daripada polisi berkuatkuasa, ia akan dilindungi.

4. Non-Disclosure
Sekiranya syarikat takaful mendapat tahu yang client pernah sakit atau pernah dapatkan rawatan tetapi tidak dinyatkan didalam borang cadangan (proposal form), syarikat Takaful berhak untuk tidak membayar tuntutan anda. Jadi, kita kena declare semua soalan yang ditanya dalam borang cadangan bagi mengelakkan daripada polisi anda dibatalkan atas sebab Non-Disclosure.

5. Waiting period (tempoh menunggu)

Tidak semua manfaat dilindungi sebaik sahaja polisi berkuatkuasa (enforced). Ada yang memerlukan 30 hari, 60 hari dan 120 hari polisi berkuatkuasa, baru manfaat dilindungi. Medical card hanya boleh digunakan slps 90 hari.

Tips untuk anda. Perkara penting yang anda perlu tahu sekarang nie adalah, waiting period untuk penyakit-penyakit kritikal adalah 60 hari bermula dari tarikh polisi berkuatkuasa.

Senarai penyakit kritikal adalah seperti berikut.

1- Serangan Penyakit Jantung

2- Trauma Kepala Utama

3- Strok

4- Kanser

5- Kegagalan Ginjal(Buah pinggang)

6- Pemindahan Organ Utama

7- Penyakit Lumpuh

8- Sklerosis

9- Hepatitis virus fulminan

10- Koma

11- Buta

12- Penggantian injap jantung

13- Kehilangan Tangan dan Kaki

14- Pembedahan Aorta

15- Alzheimer

16- Hilang pendengaran

17- Hilang Kebolehan Bertutur

18- Kebakaran Parah

19- Penyakit terminal

20- AIDS akibat transfusi darah

21- Penyakit motor neuron

22- Parkinson

23- Penyakit Hati yang kronik

24- Penyakit paru-paru yang kronik

25- Anemia Aplastik

26- Distrofi otot

27- Poliomeilitis

28- Meningitis Bakteria

29- Tumor Otak Benigna

30- Ensefalitis

31- Full Blown AIDS

32- Sindrom Apalik

33- Pembedahan Otak

34- Penyakit koronari yang kronik

35- Penyakit koronari yang memerlukan pembedahan

36- Hipertensi arteri pulmonari

Macam mana perkara ini biasa terjadi? Sebabnya, ada kalanya kita ingin mengambil polisi takaful berfikir panjang sehingga berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Kemudian, kita ambil polisi, tiba-tiba kena penyakit spesifik yang dinyatakan di atas, TIDAK BOLEH nak claim. Sebab tempoh menunggu tidak mencukupi.

Seterusnya ini akan jadi salah satu punca client marah dan tak percaya kepada insurance/takaful. Sedangkan mereka boleh elakkan perkara ini daripada berlaku dengan bertindak lebih awal. Tapi, kalau dah bertindak lebih awal dan terjadi juga, tak boleh nak buat apa, sekurang-kurangnya kita dah berikan yang terbaik kepada diri kita atau pun keluarga kita.

Jadi, sebagai pemegang polisi anda bukan sahaja perlu tahu apa yang dilindungi, tapi juga apa yang tidak dilindungi.

Saya biasa kongsikan perkara ini kepada client atau prospek … “Sekiranya kita tidak tahu penyakit tersebut di cover, tiba-tiba ianya berlaku kepada kita, dan insurance/takaful bayar semua kos rawatan, kita marah atau tidak?..tapi, kalau kita tak tau penyakit tersebut tidak dilindungi kemudian ianya berlaku dan tak boleh nak claim, apa perasaan kita?…sekurang-kurangnya kalau kita tahu apa yang tidak dilindungi, kita akan lebih bersedia untuk mencari alternatif lain dah tidak terus mendapatkan rawatan di hospital pakar yang mana kita tahu kosnya adalah sangat tinggi.”